Lymfedém

Hana Váchová, Klinika rehabilitace FN 2. LF UK, Praha - Motol

zdroj: BULLETIN UNIFY ČR č.77, 15. ročník, srpen/2007
Vydává: Unie fyzioterapeutů ČR
www.unify-cr.cz

I když Komplexní dekongestivní terapie (CDT) v léčbě  lymfedému dosahuje velmi dobré výsledky, setkáváme se s pacienty, u nichž  i přes správně vedenou konzervativní léčbu se porucha lymfatické drenáže zhoršuje a vede k chronických změnám měkkých tkání s následným zvětšením jejich objemu nejen v důsledku hromadění lymfy, ale i v důsledku  růstu tukově-vazivové tkáně (lipohypertrofie). Právě u takových pacientů může být zvažován některý z typů chirurgického výkonu.

Dříve používaná léčba diuretiky je považována všemi, kteří se zabývají léčbou lymfedému, za škodlivou a z hlediska  patofyziologie lymfedému za medicínsky nesprávnou. 

Diuretika v léčbě lymfedému

• používat v léčbě lymfedému jen výjimečně
• mají rychlý efekt na zmenšení objemu za cenu dehydratace (odvodnění) celého organizmu se všemi nežádoucími důsledky:
  • zvýšená tendence ke srážení bílkovin
  • zhoršení reologických vlastností tělních tekutin

Venofarmaka jsou sice mezi lymfoterapeuty oblíbené léky, ale primární těžiště jejich účinku leží v ovlivnění  žilního systému. Efekt na lymfatický systém je sekundární. Je pravděpodobné, že při  terapii lymfedému dolních končetin dosáhneme určitého klinického zlepšení kombinací Komplexní dekongestivní terapie (CDT) s venofarmaky. Na horních končetinách, kde obvykle není přítomna žilní porucha, zlepšení po venofarmacích nedosáhneme. 

Venofarmaka

Významnou změnu v přístupu k farmakoterapii lymfedému  přineslo použití proteáz (resp.hydroláz) aplikovaných perorálně a působících systémově, tedy v celém organizmu – tzv. „Systémová enzymoterapie“. Jedná se o kombinace rostlinných a živočišných proteáz: papainu, bromelainu, trypsinu, chymotrypsinu a pankreatinu kombinované s amylázou a lipázou a doplněné  rutosidem (v České republice registrované přípravky: Wobenzym^R tbl.

Medikamentózní léčba poruch lymfatické drenáže prodělává stálý vývoj. Starší koncepce farmakoterapie lymfedému neměly k dispozici kauzální lék a byly tedy koncipovány pouze symptomaticky. Při výběru léku k ovlivnění poruchy lymfatické drenáže je velmi důležité si uvědomit schopnost účinné látky ovlivnit klíčová místa etiopatogenetického bludného kruhu, ve kterém porucha lymfatické drenáže probíhá a neléčena nezadržitelně vede k rozvoji vyšších stádií lymfedému.

 Cíle farmakoterapie lymfedému

(CDT - Complex Decongestiv Therapy)

Základním předpokladem úspěšné léčby je samozřejmě stanovení správné diagnózy. Tento předpoklad se zdá být tak samozřejmý, že jeho zdůrazňování  se jeví jako zbytečné. Opak je však pravdou. Právě proto, že otok v nejširším slova smyslu je natolik častým příznakem řady lokálních i systémových chorob, není mu obvykle věnována dostatečná pozornost především z hlediska diferenciálně diagnostického.

Nejčastějšími komplikacemi jsou kožní infekce, mezi něž na prvé místo patří erysipel nebo-li „růže“, což je akutní streptokokový zánět. Časté jsou též plísňová onemocnění v meziprstí (interdigitální mykózy).

Vzhledem k objemové a zejména váhové asymetrii se objevují potíže neurologické (parestezie, parézy, vertebrogenní obtíže) a ortopedické (zmrzlé rameno, vertebrogenní obtíže). V důsledku estetického handicapu se mohou objevit psychické  problémy (deprese, úzkost, partnerské problémy, sexuologické problémy, exhausce).

Lymfoscintigrafie je jednoduchá, neinvazivní vyšetřovací metoda s nízkou radiační zátěží. Injekční radiofarmakum  koloidní povahy (lidský albumin značený izotopem technecia ^99m Tc) se po aplikaci do podkoží v oblasti meziprstní řasy mezi palcem a druhým prstem horní nebo dolní končetiny vstřebává pouze do lymfatických kapilár a nikoli do žilního systému. Dále je radiofarmakum transportováno mízním řečištěm do regionálních lymfatických uzlin.